多囊卵巢综合征PPT课件.ppt

2019/5/10,1,多囊卵巢综合征的研究进展,2019/5/10,2,概 述,多囊卵巢综合征（PCOS）发病率510 妇科内分泌临床最常见，占2060 青春期前后发病，症状持续至绝经后 特征雄激素过多和长期无排卵 典型临床表现闭经、多毛、肥胖、不孕 病理状态内分泌和糖代谢异常 涉及到多学科 治疗月经失调、生育问题、子宫内膜增生、远期-代谢合并症,2019/5/10,3,（一）历史,100多年前发现部分闭经者PCO 1935年Stein-Leventhal综合征闭经、多毛、肥胖、双侧卵巢增大伴多囊性变 70年代放免法LH、LH/FSH、T 、FT 、 80年代超声应用 80年代后胰岛素抵抗（IR）、高胰岛素血症（HI）,2019/5/10,4,（二）定义,PCOS是指 青春期前后发病 卵泡内膜细胞良性增生雄激素分泌过多月经紊乱、持续排卵障碍、高雄症状、卵巢多囊样变,2019/5/10,5,PCO与PCOS是两个不同的概念 PCO多囊只是一个形态上的特征 任何引起雄激素过多的疾病均可引起 如柯兴氏征、先天性肾上腺皮质增殖症、分泌雄激素的肿瘤、高PRL血症、使用雄激素制剂； 其他原因引起的持续无排卵、甲亢 正常妇女PCO征20,2019/5/10,6,多囊卵巢综合症的危害,近期危害 包括月经失调、不孕、痤疮、多毛、肥胖等等。 多数人对该病的认识停留在近期危害，认为调整月经、治好不孕是终极目的是不对的。,2019/5/10,7,产科危害 流产率增加2倍，妊娠糖尿病和妊娠高血压发病率增加34倍。我的一项研究发现PCOS助孕患者妊娠糖尿病患病率40左右。 远期危害 包括增加子宫内膜癌、糖尿病、代谢综合征、心血管疾病等发病率，这些是潜伏在PCOS患者体内的无形杀手，来得很隐秘，后果很严重,2019/5/10,8,病因及病理生理,2019/5/10,9,一、与青春发动期的关系,2019/5/10,10,（一）起病时间,往往起病于青春期 有助于鉴别其他高雄激素引起的长期无排卵 肥胖和多毛多出现在月经初潮前 少数患者成年后随着年龄的增长逐渐改善，可能转为正常 多数患者继续发展为典型的PCOS,2019/5/10,11,（二）肾上腺功能初现的异常,肾上腺功能初现开始于月经前两年是生长发育的开始和性成熟的里程碑 此时若肾上腺功能过盛，分泌雄激素过多，持续至成年PCOS 关键肾上腺雄激素合成酶P450C17对ACTH反应过强，是形成PCOS的基础,2019/5/10,12,三促性腺激素分泌异常,LH对GnRH的反应增强 LH分泌振幅增大，频率加快 LH分泌昼夜节律异常 LH卵泡膜细胞细胞色素酶 P450c17活性雄激素,2019/5/10,13,（四）胰岛素抵抗,青春发育GH、性激素 INS、IGF-1 IR生理性（一过性） 病理性PCOS,2019/5/10,14,二、胰岛素 及胰岛素样生长因子,2019/5/10,15, INS和IGF-1 是青春期卵巢发育的重要调节因素 INS和IGF-1卵泡膜细胞细胞色素酶 P450c17活性雄激素 PCOS,2019/5/10,16,三、高胰岛素血症 和胰岛素抵抗,2019/5/10,17,（一）胰岛素的生理作用,调节肝内及肌肉、脂肪组织碳水化合物、脂肪、蛋白质的代谢 刺激肾脏内储钠 刺激卵巢甾体激素的合成,2019/5/10,18,（二）胰岛素抵抗（IR）和高胰 岛素血症（HI）,生理水平的INS，促进器官、组织、细胞吸收利用 当葡萄糖的效能下降（IR）INS代偿性HI,2019/5/10,19,（三）PCOS与IR,IR及HI是PCOS糖代谢异常的基本特征 PCOS IR的临床特点 1. 无论是否肥胖均有不同程度的IR及HI 2. IR在不同种族中相同，而PCOS的其他 表现各不相同 3. 大多数属中等程度 4. 在青春期已存在，且与雄激素过多互为因果,2019/5/10,20,（四）IR的发生机制,胰岛细胞功能亢进 肝内葡萄糖合成 外周组织胰岛素受体后信息传导系统障碍或受体缺陷 雄激素抑制肝脏对INS的清除 雄激素抑制外周组织INS的降解,2019/5/10,21,（五）IR的特殊表现,IR综合征（X综合征） 1. 基因综合征A型矮妖精貌综合征 B型自身免疫失调 2. 肥胖症 3. 非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM） 4. PCOS,矮妖综合征是由于胰岛素相关基因发生突变而引起胰岛素受体功能受损， 患者有空腹低血糖，极度胰岛素抵抗和显著的高胰岛素血症患者血液中 胰岛素异常高，该疾病的另一显著特征为患者皮下脂肪显著减少，与 周围人在外观上有明显的差异；面容像爱尔兰神话中的妖精而得名.,2019/5/10,22,四、多囊卵巢的形成,2019/5/10,23,T、LH卵泡膜细胞增生T E1（雌酮） FSH 芳香化酶不足雄激素转化为雌激素受阻卵泡局部雄激素、雌激素 卵泡发育障碍 HI增加卵泡膜细胞LH受体，放大LH作用；同时结合卵泡膜细胞上INS受体，合成雄激素 血中雌激素持续高水平下丘脑垂体敏感性 LH 卵泡募集、选择、优势化、排卵受阻（募集亢进、选择障碍、窦卵泡发育停滞、不闭锁）PCOS,2019/5/10,24,五、双重缺陷学说,2019/5/10,25,LH水平上升 胰岛素抵抗 卵巢PCOS,2019/5/10,26,六、肾上腺与PCOS,2019/5/10,27,PCOS患者有两种类型的肾上腺功能异常 1. 肾上腺酶的异常 2. 肾上腺雄激素对ACTH刺激反应过高，卵巢雄激素过多往往继发于肾上腺功能异常,2019/5/10,28,七、遗传因素,2019/5/10,29,家族史 常染色体显性遗传、X连锁显性遗传 可能是多基因遗传 相关基因突变 可能是遗传与环境因素相互作用的结果,2019/5/10,30,八、肾素-血管紧张素系统 和 PCOS,2019/5/10,31,RAS调节心血管活动 RAS主要效应物质AT 卵巢存在RAS，调节性激素合成、卵子成熟和排出 LH使AT PCOS患者 LH AT 芳香化酶活性 卵泡内T/E 卵泡发育受阻,2019/5/10,32,九、PRL与PCOS,2019/5/10,33,PCOS下丘脑多巴胺 PRL 肾上腺雄激素,2019/5/10,34,病理生理主要特征,胰岛素抵抗 高雄激素血症 促性腺激素分泌改变,2019/5/10,35,临 床 表 现,2019/5/10,36,PCOS的临床表现,临床表现多样化，典型的表现为 卵巢多囊性改变, 高雄激素血症和黄体生成素LH/促卵泡激素FSH比值增高， 不同程度的月经异常（稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血）、不排卵、不孕、复发性流产、多毛、痤疮、秃顶、肥胖等.,2019/5/10,37,Frequency of Signs and Symptoms,Hirsuitism 多毛 60-90 Oligomenorrhea月经稀发; 经量异常; 50-90 Infertility 不育 55-75 Polycystic ovaries on US多囊性卵巢 50-75 Obesity肥胖 40-60 Amenorrhea停经 25-50 Acne青春痘 25 Dysfunctional uterine bleeding功能性月经失调 30 Normal menstrual pattern正常的月经模式 22 Virilization男性化 0-28 Southern Medical Journal; Feb 2001; vol 94, no 2,2019/5/10,38,PCOS的临床表现,多毛症及痤疮 皮肤毛囊皮脂腺单位PSU的发育依赖于雄激素 雄激素刺激性毛区（乳晕周、腹中线、唇周、腮部、躯体及四肢）出现终期毛囊，产生终期毛，其特点为毛长而黑硬。与体表毫毛过多有别，后者细、软、无色而短 雄激素刺激皮脂腺囊产生痤疮（毛囊皮脂腺慢性炎症），反复出现或为持续性，PSU的成熟发育既与雄激素水平有关，又决定于PSU雄激素受体对雄激素的敏感性2019/5/10,39,一、病史,围月经初潮期出现肥胖、终毛快速生长 初潮后月经不规则，一年以上应考虑有PCOS的可能 多毛、早脱或月经紊乱、不孕家族史有助于PCOS的诊断,2019/5/10,40,二、月经失调和/或不孕,正常月经初潮后月经不规则或闭经 内膜增生和内膜癌症、乳腺癌 持续不排卵导致不孕 往往抵抗排卵诱导 部分有间歇性规律月经并能自然生育,2019/5/10,41,三.肥 胖 诊断标准,指机体内脂肪组织量过多 和（或）脂肪组织量与其他软组织量比例过高 是一种营养过剩所造成的能量代谢紊乱 体重指数（BMI）体重（kg）/身高（m）2 女性BMI25为肥胖 标准体重成年女性标准体重（ kg ）身高（cm）-105 超过10以上为超重，超过20以上为肥胖,2019/5/10,42,四、卵巢多囊性变,2019/5/10,43,双侧卵巢增大 每个卵巢有10个或更多的卵泡，直径为28mm左右 多处于卵巢周边，如同“珍珠项链” 90以上的高雄激素性不排卵者有此征象,2019/5/10,44,五、溢乳,溢乳在PCOS患者中的发生率约为10 与高催乳素血症（PRL）有关 高PRL血症在PCOS患者中的发生率为727,2019/5/10,45,六、远期合并症,1.肿瘤 子宫内膜“增生”、子宫内膜癌 乳腺癌关系未确定,2019/5/10,46,2.心血管疾病 PCOS患者中约30非肥胖者、75肥胖患者有HI HI为冠心病的高危因素 高血压 HI脂蛋白代谢异常,刺激动脉硬化斑块形成,2019/5/10,47,3.糖尿病 肥胖PCOS患者中，葡萄糖耐量减低达40 2044岁的PCOS患者葡萄糖耐量异常或非胰岛素依赖性糖尿病患病率达2040 发病率7倍于年龄相当的正常妇女,2019/5/10,48,诊断与鉴别诊断,2019/5/10,49,（一）临床症状,主要为月经与排卵异常， 可有多毛、痤疮、肥胖、不孕,2019/5/10,50,（二）生化参数异常,1. LH/FSH23，LH10IU/L 2. 雄激素 总睾酮（T）3.5nmol/L 游离睾酮（FT）5.5pg/ml 硫酸脱氢表雄酮（DS）8.1mol/L 雄烯二酮（A2）230ng/dl 3. E1/E21 4. INS 空腹血糖/空腹INS3.0HI,2019/5/10,51,（三） B超检查,卵巢增大、多囊改变,2019/5/10,52,2019/5/10,53,2019/5/10,54,2019/5/10,55,2019/5/10,56,一、诊断标准,排卵少或不排卵 有高雄激素血症的临床和生化特征 超声检查有多囊卵巢征象 12个直径在29MM的卵泡，或卵巢的体积增大（10ML） （欧洲人类生殖及胚胎学会 ESHRE/ASRM美国生殖医学学会 2003） 符合以上两项即可诊断 必须除外其他原因的高雄激素血症,2019/5/10,57,PCOS的诊断,满足下列三条中的两条方可诊断PCOS 排卵异常（不规律排卵或无排卵） 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 每侧增大的卵巢各含有个囊状卵泡 （每侧卵巢各有直径在2-9mm，数量在12个以上的囊状卵泡，和/或卵巢容量大于10ml） 同时排除下列疾患诸如先天性肾上腺增生, 高泌乳素血症或柯兴综合征及卵巢/肾上腺分泌雄激素肿瘤,2019/5/10,582006年雄激素过多学会（AES）制定了诊断标准，即雄激素过多的临床和（或）生化表现伴有稀发排卵或无排卵和（或）多囊卵巢， 见表1。 2013年美国内分泌学会PCOS诊疗指南推荐参考鹿特丹诊断标准。,2019/5/10,59,2019/5/10,60,二、鉴别诊断,2019/5/10,61,1.间质性卵泡膜增生,临床表现与PCOS相似 鉴别要点 *HA更重，E1更高，伴发内膜癌更多 *IR、HI较重，LH正常或偏低 *卵泡小，黄素化卵泡膜细胞呈岛状散在分布于间质内 *CC（克罗米芬）及卵巢楔切常常无效 *发病年龄偏大，可在40岁以后 *常在楔切或活检后才能确诊,2019/5/10,62,2.先天性肾上腺皮质增生,21-羟化酶、11-羟化酶缺乏 性连锁隐性遗传病 21-羟化酶缺乏皮质醇合成 ACTH代偿性 17OHP、A T 迟发型轻度，发生于青春期或以后，表现与PCOS相似，诊断依据 17OHP 重型假两性畸形,2019/5/10,63,3.皮质醇增多症（库欣综合征）,病因 垂体ACTH瘤或增生伴肾上腺皮质增生 异位ACTH瘤支气管癌、胰腺癌 肾上腺皮质瘤或癌 鉴别点 满月脸、乏力、紫纹、高血压、精神失常 血清F增高、失去昼夜节律 影像学诊断超声、CT、MRI,2019/5/10,64,4.高PRL血症,鉴别点PRL、FSH 、LH 、E2 有时可检测到垂体瘤,2019/5/10,65,5.甲状腺功能异常,甲亢甲状腺素T、E2 E1、E2 下丘脑-垂体敏感性 LH 、FSH被负反馈抑制卵泡发育受阻类PCOS 鉴别HA症状不明显 无HI及IR T3、T4 甲减甲状腺素 SHBG A、E1 PCO 鉴别 T3、T4 、TSH 甲状腺素治疗有效,2019/5/10,66,六、男性化肿瘤,卵巢门细胞瘤、支持-间质细胞瘤、肾上腺皮质肿瘤 鉴别肿瘤多为单侧 男性化表现较重，血雄激素水平接近男性 B超、CT,2019/5/10,67,七、药物性高雄激素血症,丹那唑 苯妥英钠,2019/5/10,68,治 疗,2019/5/10,69,PCOS的治疗,心理治疗 生活方式的干预 抗雄激素治疗 降低胰岛素抵抗 药物调节排卵治疗 辅助生育技术 手术治疗 合并症和并发症的防治,2019/5/10,70,PCOS患者IR的治疗,PCOS的近期治疗目的 是治疗代谢综合征、改善生殖功能； 远期目的 是防治代谢并发症，治疗手段是改善IR、降低代偿性高胰岛素血症。,2019/5/10,71,PCOS患者IR的治疗,1.节食、运动及减肥 这是治疗PCOS患者IR的基本措施 患者体重下降715，即可降低T水平，改善IR并使糖耐量低减好转，部分患者可恢复自发月经，甚至有30患者排卵受孕。 部分节食困难的患者可考虑食欲抑制剂。,2019/5/10,72,减肥最安全、最经济的治疗方法,很多小样本研究显示体重减少1020就可以改善PCOS的所有症状痤疮、多毛、月经紊乱；胰岛素水平降低、胰岛素抵抗也有所减轻。 还可以改善代谢综合征的其他问题血脂紊乱、高血压。,2019/5/10,73,减肥最安全、最经济的治疗方法,低热量饮食（10001200kcal/d或改变膳食结构（增加纤维素含量，低碳水化合物）。 相同热量的低蛋白与高蛋白饮食相比，对于减轻体重、改善胰岛素抵抗、降低CHOL、TG、LDL的程度无区别；低蛋白饮食可使HDL轻度降低。 进食速度过快可以导致胰岛素分泌增加和胰岛素抵抗。,2019/5/10,74,运 动,除了减轻体重外，还可以增加葡萄糖的利用，使肌肉对胰岛素的敏感性增加。 有报道在18例肥胖的PCOS中，9例主要通过运动就可以使胰岛素敏感性增加、游离睾酮水平下降、诱发排卵。,2019/5/10,75Lass等的一项长达1年的研究发现，通过营养教育、体育锻炼和行为治疗等生活方式干预，青春期PCOS患者的体重指数平均减少3.9 kg/m2，月经稀发的发生率降低19，闭经的发生率降低42。 体重的减轻不但能恢复月经周期，而且能减少雄激素的分泌,2019/5/10,76,PCOS患者IR的治疗,二甲双胍的作用机理 抑制小肠吸收葡萄糖，降低HGP合成 增加肌肉等外周组织对胰岛素敏感性 增加外周组织对葡萄糖非氧化代谢（包括糖原储存以及转化为乳酸和TG，抑制脂肪细胞释放FFA 增加小鼠脂肪细胞GLUT4的表达和活性 对胰腺B细胞分泌胰岛素无直接影响,2019/5/10,77Ganie等发现二甲双胍（1 000 mg/d）联合安体舒通（50 mg/d）比单药治疗更能有效改善高胰岛素血症、高雄激素血症和月经紊乱。在合并高胰岛素血症的瘦的青春期PCOS患者中，二甲双胍（1275 mg/d）单用或联用氟他胺（250 mg/d）能够调节血脂。 研究显示，二甲双胍无论单用还是联合其他治疗都没有改善多毛症状的作用。,2019/5/10,78,PCOS患者IR的治疗,噻唑烷二酮类药物TZD罗格列酮，太罗 胰岛素增敏疗法都可降低血清雄激素及促性腺激素水平，改善血脂，凝血酶原因子，纤溶酶原激活物抑制剂I，同时也可减少多毛、痤疮，恢复规则月经及改善排卵及生育功能。 可明显改善排卵和受孕，增进机体组织细胞的敏感性和稳定性，比单纯促排卵重要得多 高浓度的胰岛素和IGF1共同刺激卵泡细胞和颗粒细胞,促进其增生和合成雄激素,TZD类药物通过直接作用于卵巢或间接作用于垂体的胰岛素受体,使LH的分泌下降,雄激素的合成也减少,2019/5/10,79,PCOS患者IR的治疗效果,降低空腹胰岛素浓度及糖耐量后的胰岛反应浓度； SHBG血浓度升高0.42倍，游离睾酮下降； 垂体LH基础浓度及GnRH-a刺激后的反应浓度均下降； 卵巢17羟孕酮基础浓度及GnRH-a刺激后反应浓度也下降； 约4050患者恢复月经规则来潮，少数自发排卵并受孕； 对糖耐量低减及血脂异常也有逆转作用。,2019/5/10,80,PCOS患者IR的治疗,生长抑素类似物 奥曲肽octreotide 生长抑素是一种下丘脑内源性14氨基酸肽，不仅能抑制LH对GnRH的反应性，还能减少脑下垂体生长激素的释放，抑制胰岛素的释放。 生长抑素类似物是由人工合成的模拟生长抑素作用的一类新型的治疗PCOS的药物，能降低高胰岛素血症者LH、生长激素、胰岛素水平，使SHBG升高，并恢复其糖耐量试验中胰岛素的正常反应 近来发现卵巢中存在生长抑素受体，因此奥曲肽可在卵巢直接发挥作用促进排卵。Gambineri等通过研究证实奥曲肽应用于低热量饮食、腹型肥胖的PCOS患者中，可有效改善高雄激素血症及胰岛素-胰岛素样生长因子-1系统，恢复排卵性月经周期。,2019/5/10,81,PCOS患者IR的治疗,赖诺普利lisinopril 属血管紧张素转换酶抑制剂，作用机制与调节卵巢内肾素血管紧张素系统功能相关， 可加强餐后胰岛素敏感性，降低血糖。口服10mg/d，连用4周，可明显降低血清游离睾酮浓度，而不影响SHBG水平。,2019/5/10,82,PCOS患者IR的治疗,其他降糖药 阿卡波糖acar- bose 为-葡萄糖苷酶抑制剂， 通过抑制小肠内单链淀粉分解为葡萄糖，有效延缓葡萄糖在小肠内的吸收。PCOS患者可试用，每日150300mg,2019/5/10,83,调节月经周期,PCOS患者长期不排卵，子宫内膜受到雌激素长期作用而无孕激素对抗，常发生子宫内膜增生过长病变，甚至子宫内膜癌。 定期合理运用药物对抗雌激素作用并控制月经周期至关重要。多采用口服避孕药全周期疗法或孕激素后半周期疗法。,2019/5/10,84,抗雄激素治疗,闭经和月经失调患者先用安宫黄体酮撤退性出血， 月经第5天开始，口服避孕药达英35（每片诀雌醇0.035mg和醋酸环炳孕酮2mg）1片，共21天， 停药后月经第5天开始下个周期的治疗。用药3-6个周期可明显改善内分泌功能紊乱，形成规则的月经周期，并对高雄激素学症引起的痤疮效果较好,2019/5/10,85,复方醋酸环丙孕酮（复方CPA）达因-35 含炔雌醇0.035mg和CPA2mg CPA是有效的孕激素制剂，并有高效抗雄激素作用 是目前临床上应用最为广泛的抗雄激素药物 作用机制阻断DHT与受体结合 促进睾酮代谢 减少5-还原酶活性 减少雄激素的产生 每月21片,2019/5/10,86,妈富隆（marvelon）短效OC 含炔雌醇30g、地索高诺酮150 g新一代孕激素 雄激素活性低、对代谢影响小、很少引起发胖可长期服用 每月21片 敏定偶,2019/5/10,87,药物副作用,长期口服避孕药可加重胰岛素抵抗，脂代谢异常，引起深静脉血栓等， 临床医师在选择口服避孕药治疗PCOS时需谨慎考虑其用药周期。,2019/5/10,88,抗雄激素治疗,每晚服用地塞米松0.25mg，治疗肾上腺分泌雄激素过多，但效果不太理想 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-A）可抑制垂体LH,FSH释放及卵巢雄激素的合成, 是一种新的治疗多毛方法，每天皮下注射500g-1000g，持续6个月。,2019/5/10,89,不孕治疗,克罗米芬可以在下丘脑、垂体水平与内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素的负反馈，增加GnRH脉冲频率，调整FSH/LH比例。 克罗米芬每天50mg，共5天，于月经第5天开始给药，若第一周期用药无效，第二周期的药物剂量加至100mg，共5天。一般连用36个周期，超声监测排卵。诱导排卵高达80。 当CC用到最大剂量150mg/d，仍无法排卵的患者，可认为是CC抵抗 克罗米芬加地塞米松，如单用克罗米芬无效时加用地塞米松0.5mg/d。 PCOS患者伴有PRL升高时，加用溴隐停可以改善黄体功能。,2019/5/10,90,作用机制 在下丘脑及垂体部位与雌激素竞争受体 解除雌激素的负反馈作用 刺激内源性GnRH释放 促进垂体分泌FSH及LH 也可能增加卵泡对促性腺激素反应,2019/5/10,91,副反应少，与个体敏感性有关 卵巢增大 潮热 腹部不适 乳房疼痛 恶心呕吐 神经过敏和失眠 视觉症状,2019/5/10,92,不孕治疗,GnRH治疗大剂量GnRH-A（促性腺激素释放激素激动剂）（200ug -500ug）每日皮下注射一次，连续4周，开始应用时可使FSH、LH释放增加，持续应用可抑制LH峰，再用促性腺激素（HMG）使卵泡发育，治疗三个周期的妊娠率至77。 人绝经期促性腺激素HMG,内含FSHLH11（5000u -10000u）肌肉注射诱发排卵，适用于促性腺激素水平低者，在B超及雌二醇严密监护下进行,并避免卵巢过度刺激综合征 纯FSH,每日1支，最大剂量1.5-3支。小剂量缓慢渐增方案的妊娠率16-35（单卵泡发育，减少多卵泡发育，避免卵巢过度刺激）。,2019/5/10,93,促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲形式给药 使用静脉注射泵 每90分钟给药15g 优点可引起FSH和LH以恰当的比例释放 单个卵泡发育 降低OHSS（卵巢过度刺激综合征）和多胎的发生 排卵率约为50,2019/5/10,94,手术治疗,在药物治疗（CC至150mg/d）效果不佳且B超示卵巢增大、多囊样改变或有并发症如低血糖、顽固性子宫出血、高LH血症且体重较轻，同时无手术禁忌证者可考虑手术治疗。 卵巢锲形切除术去除一部分卵巢组织及局部所积聚的抑制素，通过反馈使垂体增加FSH分泌，促进卵泡发育成熟，分泌适量雌激素，激起LH的释放，利于排卵。 但术后易复发，易粘连导致继发性不孕。 对于有生育要求，经6个月以上标准促排卵周期治疗后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，可以选择体外受精和胚胎移植IVF-ET治疗,2019/5/10,95,2019/5/10,96,手术治疗,经阴道超声引导的卵巢间质水凝术局麻下阴道超声引导采卵针将75无菌盐水注入卵巢间质，2001年Ramzy等报道52例耐CC患者术后排卵率为73.1，妊娠率为26.9，是一项可被病人接受的安全、经济、可行的方法 腹腔镜下行囊状卵泡穿刺、电凝，血中雄激素水平随之下降，改善多毛与痤疮；排卵率可达90，受孕率可达70。 腹腔镜手术应用超声刀，通过振动使细胞内蛋白结构的氢键断裂，导致蛋白质变性而起到组织凝固作用，不产生烟雾，无需另外止血。,2019/5/10,97,腹腔镜下卵巢电灼术和激光汽化术 药物促排卵治疗无效时 方法每侧卵巢打孔4个左右 破坏部分卵巢皮质 使雌激素水平暂时下降 通过反馈作用使FSH分泌增加 LH/FSH比值改变自发排卵 50的PCOS患者可由此获得妊娠 疗效与卵巢楔切术相同 卵巢楔切术现已很少应用,2019/5/10,98,优点 1. 疗效可与HMG或纯FSH促排卵相仿，无过度刺激综合征和多胎妊娠的发生 2. 损伤小，术后粘连相对少，可代替开腹手术，手术简单，恢复快 3. 价格适中，无需复杂的监测排卵 4. 在不育症患者的腹腔镜诊断手术中增加不多的操作即可达到目的 5. 妊娠后自然流产率可以减低 但由于手术可能引起粘连等并发症，故这种疗法的长期疗效还有待进一步观察,2019/5/10,99,减 重 手 术,重度肥胖者，减重手术的治疗效果最确切、最持久。研究显示，减重手术能显著减轻体重、胰岛素抵抗和降低血清雄激素水平，恢复PCOS女性排卵。青春期PCOS患者接受减重手术后不仅体重明显减轻，其他症状也明显改善。 目前对于合并肥胖的青春期PCOS患者减重手术的适应证尚无统一的标准，其远期效益还需要更多深入的前瞻性研究。,2019/5/10,100,合并症和并发症的防治,因PCOS可影响多个器官系统，所以在诊治过程中，对部分病人可加用抗高血压、降血脂药物，并定期检测子宫内膜和乳腺变化。 长期有效的随访对于防治PCOS合并症的发生有着积极深远的意义,2019/5/10,101,多毛与痤疮的治疗,系雄激素过多或毛囊对雄激素反应过强所致 常因心理和美容方面的问题而求诊,2019/5/10,102,多毛治疗,非药物治疗包括剃毛、电凝是安全的，但电凝比较昂贵，化学性脱毛价廉，但可引起皮肤过敏，激光治疗可能有较好的效果。 肥胖妇女通过减肥降低血中雄激素浓度，从而减少毛发的生长。 抗雄激素药物 安体舒通可抑制睾酮合成,亦可与雄激素受体竞争性结合,降低睾酮效应, 30-50mgbid,po,2019/5/10,103,1.促性腺激素释放激素类似物（GnRHa） 治疗严重卵巢高雄激素血症最有效，但少用 选择性抑制卵巢来源的雄激素 副反应与雌孕激素反加治疗 剂量与制剂 疗程6个月,2019/5/10,104,2. 安体舒通-醛固酮拮抗利尿剂 作用机制竞争性地抑制DHT与受体结合 抑制5还原酶活性 干扰细胞色素P450酶活性 剂量因人而异，50200mg/d（100mg 副反应盐丢失过多、头晕、嗜睡、月经紊乱、乳房疼痛、情绪不稳定、疲劳、性欲减退 建议与口服避孕药同时服用（避免男胎女性化） 并可增加对多毛的疗效，612月后才可出现明显临床疗效,2019/5/10,105,3. 醋酸环丙孕激素制剂（CPA） 达英-35治疗多毛时CPA与雌激素配伍成OC 用于高雄激素血症及多毛症，同时有避孕作用 疗程660个月 副反应少 应用最广,2019/5/10,106,4.氟化酰氨（Flutamide氟他胺 ） 非类固醇类抗雄激素药物 作用机制抑制雄激素与靶器官受体的结合 抑制 肾上腺来源的雄激素 显效时间早，治疗后3月即可减轻体征 有较强的肝毒性作用 仅用于PCOS患者顽固性雄激素过多症 一般剂量为250500mg/d 疗程624个月 多毛症治疗需至少36个月才有疗效,2019/5/10,107,5.Finasteride非那雄胺 作用机制抑制5-还原酶，减少T向DHT转化 抗雄激素作用与安体舒通相似，但副作用较小 治疗剂量为5mg/d 疗程6个月以上 治疗期间应避孕（男胎女性化）,2019/5/10,108,预防远期并发症,1. 坚持口服避孕药 周期性孕酮撤退出血 预防因子宫内膜增生而发展为癌变 2. 不过多应用促排卵药物（引发卵巢癌） 3. 控制饮食，防止热量过剩和肥胖 4. 持之以恒坚持适合个人的身体锻炼,2019/5/10,109,助孕技术的应用,2019/5/10,110,体外受精胚胎移植（IVF-ET） Gn治疗6个周期仍不妊娠者，IVF-ET有效 6个治疗周期累积妊娠率可达82 这一结果与因输卵管因素所致不孕的治疗效果相似 其原因在于体外受精胚胎移植不受输卵管因素影响，同时不需要强调控制单卵泡发育 未成熟卵体外培养成熟、受精及胚胎移植,2019/5/10,111,多囊卵巢综合症的长期管理,PCOS的长期管理包括定期检测、制定合理治疗方案、并根据情况适时调整治疗方案，长期管理需持续一生。 定期检测 （1）检测什么检测指标包括激素（FSH、LH、PRL、T、E2、SHBG等）、糖代谢（OGTT、INS释放试验）、脂代谢、肝肾功能变化等；,2019/5/10,112（2）何时检测 治疗前检测目的是为制定个体化治疗方案；治疗过程36个月检测一次了解治疗效果；孕前检测以确定是否存在产科风险及是否需要助孕前的治疗。 制定个体化治疗方案 由于PCOS患者存在高度异质性，每个患者表现不同，需根据每个人的情况和要求进行个体化治疗。,2019/5/10,113 生活方式调整 包括运动、饮食调整、减轻压力、规律生活等，有助于恢复排卵和月经，并可预防癌症、代谢紊乱等远期并发症； 降雄激素首选口服避孕药（OC），还有螺内酯、地塞米松等； 孕激素用于高雄激素症状不严重者，定期撤退保护内膜不发生癌变； 胰岛素抵抗的治疗首选二甲双胍。 不孕患者促排卵助孕适应于有妊娠要求的患者。,2019/5/10,114适时调整治疗方案 PCOS患者治疗一定要考虑不同年龄阶段、不同要求、不同疾病阶段等问题进行治疗方案的调整。 青春期患者要注意其特定阶段的生理情况，除非雄激素特别高不建议过度干预； 无生育要求者治疗过程定期检测疗效，以确定是停药、继续治疗、还是调整方案； 有生育要求者控制激素和代谢紊乱后尽快促排卵助孕； 育龄妇女完成生育计划后仍需定期检测和治疗； 绝经后妇女仍需注意发生代谢疾病的风险，要定期检测及时治疗。,2019/5/10,115,主 要 研 究 进 展遗传学发现 发病机理上分子水平作用与调节的认识 诊断逐渐明朗化 抗高胰岛素药物的应用 助孕技术的改进,2019/5/10,116,谢 谢,